雨城区：采取“专家+”策略 找准找实医保领域问题

在医保欺诈骗保、“大处方、泛耗材”、工程招投标三个专业性较强的领域问题系统治理中，雨城区采取“专家+”的方式，紧盯关键环节和风险点，确保行业主管部门找准问题、靶向治理、正本清源。

“专家+基金监管”，抓实医保基金欺诈骗保问题治理

针对医保基金监管专业性强以及行政部门工作人员医学专业知识欠缺的短板，采取邀请医药专家参与的方式，提升发现医疗服务质量和行为等方面问题的水平。要求各定点医药机构要正视自身存在的问题和工作差距，坚决贯彻落实国家、省、市医保局和市委市政府各项决策部署，全面落实统筹医保政策，提供便民利民惠民的医疗保障服务，切实加强医保基金监管，努力化解基金风险隐患，全力做好医疗保障经办服务各项工作。今年，雨城区医保局协调医药专家3名，与区卫健、区市场监管等部门组成3个联合检查组，抽查病例816份，回访病人394人次，抽查药品器械购销存品种449个，发现问题73个，处理违规医药机构3家，清退医保基金56.74万元。

“专家+突出问题”，抓实“大处方、泛耗材”问题治理

今年5月，区卫生健康局牵头成立区医疗质量控制中心，将内科、外科、护理、药房、检验等方面8名专家纳入中心专家库，并组织专家组开展了3轮专项督查，聚焦“大处方、泛耗材”问题，检查区属医院1家、乡镇卫生院5家，抽查病历200余份，检查门诊处方500余份，发现滥用抗生素、超量用药等6个方面52个问题。对规范使用医保基金，确保医保基金安全运行，规范医疗服务行为，从不合理收费、串换项目（药品）、不规范诊疗、虚构服务和其他违法违规问题等方面开展专项治理，及时退回违法违规所得，对自查不彻底，问题暴露不充分、整改不到位的定点医疗机构，或在今后各级飞行检查中再次发现不合理收费、串换项目（药品）、不规范诊疗、虚构服务等问题的，一律从严、从重处理。针对检查发现的问题，通过片区现场教学的方式，对相关医疗机构医护人员进行现场指导，督促其进一步做好院内自查，规范诊疗行为。

“专家+关键环节”，抓实招投标领域问题治理

针对招投标领域的关键环节，在前期业主单位自查、区级部门检查的基础上，区发改局聘请6名招投标、项目管理行业专家，组成2个专家核查组，采取“抓阄+点杀”的方式选取项目，对招标人、中标人、施工现场管理等方面情况开展有针对性的核查。针对在招投标过程中供虚假证明文件或者以其他方式弄虚作假的；采取串通报价、操纵价格等手段妨碍公平竞争，或者以商业贿赂等手段进行不正当竞争影响集中采购工作进行的；公布药品采购品种后，非因不可抗力撤标或拒绝与医疗机构签订采购合同的；在采购周期内，擅自涨价或者变相涨价的；擅自配送非入围药品，不按合同约定配送药品，或者违反有关规定配送的等违法行为进行专项督查。