眉山东坡区医保局“三步走” 引导全区定点零售药店规范使用医保基金

2023年以来，东坡区450余家定点零售药店中有240家陆续开通职工门诊统筹业务，在方便群众购药和减轻看病负担的同时，也给医保基金监管带来新的挑战。为确保医保基金安全运行，东坡区医保局坚持从引导行业自律、规范服务行为、严格督导检查出发，切实强化医保基金监管，确保每一分医保基金用在保驾护航人民群众健康。

引导行业自律，激发内生动力。结合省市2级违规违约行为清单制定全区自查自纠方案，鼓励零售药店扎实开展自查自纠，常态化组织监管力量到各定点零售药店上门指导。通过以问题导向，强化组织、细化举措、逐条自查，在全区零售药店掀起了一股“自查热”，2023年以来共自查退回108万余元。

规范服务行为，构建重要支撑。定期组织全区所有定点零售药店门诊统筹专项培训，详细解读门诊统筹支付政策、准入条件、管理措施；针对处方规范性、数据一致性、医保支付范围、开药数量等问题进行规范；要求各定点零售药店健全管理制度、强化管理措施、规范服务行为、提升服务水平，确保医保基金安全。

严格督导检查，提供根本保证。坚持线上监控和线下检查相结合，加大违规使用医保基金行为打击力度。一是不断加大线下监管。结合自查自纠、医保基金使用信用管理体系等情况，实行全覆盖检查和抽查复查，并严格按照医保“协议”进行处理，2023年共处理102万余元，解除医保“协议”1家，中止医保“协议”41家。二是充分利用智能监控系统开展监管。通过大数据分析，整理收集定点零售药店常见违规违约行为，充分发挥事前提醒、事中审核、事后监管的机制，斩断虚假处方来源，杜绝串换药品风险。同时，进一步完善充实系统监管规则，提高智能化监管水平和准确性，最大限度防止医保统筹基金跑冒滴漏。