眉山东坡区：聚焦打造现代乡村医疗体系服务先进区——医防融合一起抓 群众健康“打包”送

“现在看病更加方便了！”

“村里的卫生室环境大变样！”

“有了家庭医生就不用跑远路了，他们定期上门随访，还送药到家！”

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近年来，在深化医疗改革的系列举措下，四川省眉山市东坡区深入推进医防融合工作，构建县、乡、村三级公共卫生服务网络体系，推广家庭医生签约服务、中医药服务，开展健康知识讲座和健康咨询服务等，做到“一般疾病在区内解决、头疼脑热在镇村解决”，让居民在家门口就能享受到高水平、一站式医疗，谱写了医疗事业发展的崭新篇章。

“1+4”家医签约

健康管理底气足

6月3日 ，刚下过一场夜雨的三苏镇胜龙村，路面还未完全干涸。一辆车停在了该村村委会前的广场，家庭医生熊英及其团队医护人员带着医疗设备下车，一一摆放好，做着此次活动的准备工作。

“今天要为村民开展高危筛查，免费检测血压、血糖等。” 熊英介绍。

熊英是东坡区三苏镇卫生院的一名全科医生，同时也是胜龙村家庭医生服务团队的负责人。除她外，团队还包括（2名护师、3名村医生），他们配备有基础医疗设备设施，为胜龙村4500余名群众提供家庭医生签约服务。

“每半个月就要上门或电话了解他们的身体情况，保障他们及时得到医疗服务。”熊英说，今年以来，她和同事们通过电话、微信、上门等形式，累计服务辖区居民2000余人次。

定期开展健康科普讲座；只需一个电话，就有医生上门体检；遇到紧急情况，拨通医生电话，即可迅速转诊……近年来，东坡区持续推动家庭医生签约服务体系建设，越来越多的医生成为居民身边的健康“小管家”。

据悉，目前全区共有家庭医生服务团队216个 ，在职人员1252 人、在岗乡村医生366人。

“依托县、乡、村各级医护力量，我们创新开展了阵地服务、流动服务、信息化服务，积极发挥家庭医生作为群众健康守门人作用，不断增强居民的获得感和幸福感。” 该区卫健局基卫股负责人何敏介绍。

——针对到院就诊的患者及家属，建立或更新个人基本信息，开展针对性健康管理服务；针对老年人、儿童等重点人群的健康体检,根据评价结果一对一地进行健康指导。

——对辖区内或医从性差的重点人群进行入户体检及随访，根据群众需求，随时改动健康管理方案，提前预约，定时服务；对长期卧床、重精患者、行动不便的人群采取一对一上门服务；对重点人群（慢病、重精、癫痫等）缺药病人进行送药上门服务。

——居民还可通过公众号、微信、电话等途径进行追踪随访、服务效果及预约服务，十分便捷。

在医疗团队的打造上，东坡区实行“1+4”（1名二级医院专科医生+1名镇卫生院全科医师+2名护士+1名村医）家庭医生团队签约管理，为有需求的家庭提供全面的医疗服务，涵盖健康教育、健康咨询、优先转诊、健康评估、慢性病长处方等多项内容。

“截至目前，东坡已组建家庭医生签约服务团队216个，签约居民64.67万人，签约服务率达71%。”何敏说。

“双基”融合同推进

健康管理更高效

如何推进公共卫生与医疗服务协同融合，不断提升全民健康素养水平？

在基层医疗资源分布上，目前，全区共有16家基层医疗卫生机构、125个村卫生室、61个社区卫生服务站，共有家庭医生服务团队216个。基层诊疗量大幅提升，基层医疗卫生服务能力得到持续提升，群众看病就医的条件和可及性进一步改善。

健全机制，精准管理。构建了县、乡、村基本公共卫生服务三级网络体系，规范使用电子健康档案，全面掌握居民健康状况，并进行分级、分类、分片全方位的精准管理；打通服务群众“最后一公里”，全覆盖设立了222个公共卫生委员会，由村干部兼任主任，村卫生室负责人兼任副主任，构建常态化公共卫生服务管理机制。

 “双基”融合，提质增效。积极推动“治已病”向“治未病”转变，推动实现由全科医生团队统揽医疗和公共卫生服务，同时满足患者诊疗和健康需求，实现“无病可咨询，小病早治疗，大病快转诊，慢病能管理，康复有指导，护理有依靠”。以高血压、糖尿病健康管理为例，2022年，该区高血压、糖尿病规范管理率提高7%，患病率降低12%。

签约服务，落地生根。家庭医生为患者提供双向转诊服务、规范化治疗、定期检查随访、用药指导、个性化健康教育等健康管理服务；镇卫生院、街道社区卫生服务中心负责对家庭医生团队成员任务进行分配和管理；完善双向转诊流程，全区二级医疗机构加大对基层医疗卫生机构服务能力支持力度，持续推进优质医疗资源下沉，引导病人合理就诊。

此外，积极利用信息化手段，深度推进医防融合。配备有全区统一的医院HIS、电子病历、公共卫生服务、家庭医生签约APP、远程影像诊断等系统， 统一医保结算、药品采购管理等系统，全国统一的严重精神障碍患者管理和传染病直报等系统；在全市率先依托“卫健E通”APP实现电子健康档案向居民免费开放，全区共有261名村医和753名家庭医生使用移动APP。

中医特色“治未病”

简便效廉惠民暖

传承中医发展，充分发挥中医药“治未病”独特优势，大力开展“简、便、效、廉”中医特色服务，将中医药适宜技术全面贯穿于基本公共卫生服务工作，以“一老一小”为重点，加强群众健康理念。

融入老年人管理。根据老年人健康状况和不同体质进行评估，制定中医健康指导方案，对老年人进行不贪肉、不贪硬、不贪迟、不贪热、不贪快、不贪酒养生指导，减少各种疾病病毒的入侵，增强身体抵抗能力。

融入儿童健康管理。对辖区的儿童进行“辨证施治”，以预防接种为契机，每月定期开办新妈妈健康知识讲堂，传授简单易行的保健方法；利用新生儿家庭访视，指导家长掌握简单易行的望面色、望形态、察大便等中医诊断方法；以中医非药物疗法为主，准确运用中医医学理论辨证论治，并结合现代医学进行诊断治疗各类小儿疾病。

融入慢病管理。根据患者辩证分型，对高血压、糖尿病患者综合运用中医技术和方法，指导改善临床症状，提高生活质量，强化“未病先防、既病防变、愈后防复”的中医治未病的医防深度融合，让慢病患者享受到高效满意的公共卫生和医疗服务。

民生为国之大计，健康乃民生之本。未来，东坡也将坚继续坚持以人民为中心、以基层为重点、以健康为抓手，为群众再谋新福祉，为建设健康东坡再创佳绩。（赵三军）